나이롱환자 없어질까…금융당국, 4세대 실손보험 도입

[시사신문 / 임솔 기자] 앞으로 소위 ‘나이롱 환자’라고 불리는 일부 실손보험 가입자들을 양산하기 어렵게 약관이 개정된다. 비급여 항목 의료 이용량이 많을 경우 보험료가 기준 대비 최대 네 배(할증률 300%)로 오르는 ‘4세대 실손보험’이 오는 7월 도입된다.

금융감독원은 이 같은 내용의 실손보험 표준약관(보험업감독업무시행세칙) 개정안을 시행한다고 31일 밝혔다.

개정안은 실손보험 상품 구조를 급여(주계약)와 비급여(특약)으로 분리한 후, 필수치료인 급여(주계약)에 대해서는 보장을 확대하고 환자의 선택사항인 비급여(특약)에 대해서는 의료이용에 따라 보험료가 할인·할증되는 것을 골자로 한다.

그동안 비급여(특약)의 경우 그간 일부 가입자의 비급여 의료이용량이 전체 가입자의 보험료 부담으로 이어지는 형평성 문제가 지적돼왔다. 실손보험의 전체 지급보험금 중 비급여 비중은 65%로, 비급여 의료이용량의 변화가 전체 보험료에 미치는 영향이 크기 때문이다.

실제로 실손보험 계약을 보유한 13개 손해보험사의 올해 1분기 개인 실손보험 손실액은 6866억원으로 집계됐다. 일부 병원의 과잉진료, 나이롱 환자 등으로 인해 보험금이 과도하게 나간 것으로 분석된다.

이에 금감원은 의료이용량에 따라 보험료를 차등시키고 일부 이용자의 과잉의료로 보험금 누수가 심한 도수치료 등 비급여 항목에 대해서는 보장범위를 제한하기로 했다. 비급여의 과잉의료 방지 유도를 위해 비급여에 대해 의료이용량에 따라 5단계로 구분, 의료이용량이 많은 경우 기준 보험료 대비 최대 300% 할증된다.

직전 1년간 비급여 보험금 지급액에 따라 보험료 할인·할증 구간은 5단계로 나뉜다. 전년 비급여 보험금 지급액이 0원이면 기준 보험료에서 5%가량 할인해주고 할증률은 ▲0원 초과~100만원 미만 0% ▲100만원 이상~150만원 미만 100% ▲150만원 이상~300만원 미만 200% ▲300만원 이상 300% 등이다. 충분한 통계확보 등을 위해 할인·할증은 새로운 상품 출시 후 3년이 경과한 시점부터 적용할 예정이다.